三种医保能否整合为一(民生三问)
对话人：国务院首届医改专家咨询委员会委员、中国人民大学教授 郑功成
北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授 吴明
【新闻背景】
近年来，不少地市将城镇居民医保、新农合整合成一种制度，以放大医保的效用。
从全国来看，有一些地市如广东深圳、东莞，已把城镇职工医保、城镇居民医保、新农合整合为一种制度，待遇水平一样，对于参保者来说已不存在身份的区别。
那么，整合医保制度、消除参保身份不同带来的差异，是否已成为医疗保障体系发展的趋势呢？三种医保该不该整合、该怎样整合、制约因素又有哪些？
【核心观点】
观点一
医疗保障体系发展只能循序渐进，只有将差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。
观点二
目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题，各地医保基金有大量结余而非收不抵支。
观点三
医保不可能孤军突进，需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合。
一问 医保为何有区别？
记者：目前我国全民医保制度，推进到了哪一步？有人称存在碎片化现象，这怎么理解？
郑功成：经过3年努力，全民医保的愿景正在变成现实。
当然，全民医保并非是自动实现全民100%保险，也不等于全民免费医疗，因为我国选择的不是福利国家道路而是社会保险型制度，不参保、不承担缴费义务便不能享受相应的医保待遇。
所谓制度碎片化，就是应对同类风险的社保制度按不同人群进行分割的方式来实施。我国现行医保制度包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，再辅之以医疗救助，是典型的城乡分割、就业人口与非就业人口分割。其成因主要有三：
一是城乡分割的路径依赖。改革前城镇是公费医疗与劳保医疗，农村是合作医疗，现在农村居民的医保虽再无合作成分却仍沿用过去叫法，并继续采取分割方式推进，这显然是旧体制的沿袭；
二是渐进改革的路径依赖。我国的改革事业普遍采取先局部试点后逐步扩展的渐进策略，医保也不例外，先从职工医保改革开始，再陆续建立覆盖其他人口的医保制度，从而导致了城镇就业人口与非就业人口的分割；
三是各地自主试验，虽激发了地方的积极性与创新性，但因缺乏顶层设计，致使各地医保模式五花八门。
吴明：碎片化现象与我国的发展状况有关，各地区之间、城乡之间经济发展不均衡，不同人群收入水平差距较大，这决定了我国在现阶段难以用一个制度、用统一的标准建立适合所有人群的医保制度。
因此，我国的医疗保障体系发展只能循序渐进，逐步推进医保制度的统筹发展，最终实现制度的统一。也就是说，只有将这些差距逐步缩小后，才能用一个制度覆盖所有人群。
目前我们国家的医保制度已经覆盖了全民，这一点确实很了不起，但保障水平还有待提高。
二问 没钱是统筹障碍？
记者：医保整合分步走面临现实困境是什么？有些地方走得较快，如广东，是否与当地财力状况、人均支出水平高有关？
郑功成：我在2007年主持《中国社会保障改革与发展战略》研究时，曾邀请过多位专家研讨医保改革路径问题，提出三步走方案，即尽快将城乡分割的居民医保制度整合为统一的城乡居民医保，在条件成熟时再与职工医保整合为全民医保制度。同时，主张尽快从做实地市级医保统筹开始，在“十二五”期间向省级统筹迈进，最终实现全国统筹。
目前未能迅速提升统筹层次的原因，主要还是城乡制度分割与管理部门分割，并非财力问题。
因为各地医保基金有大量结余而非收不抵支，2011年底全国职工医保基金累计结余已达5525.52亿元，新农合结余824.42亿元，城镇居民医保结余413.57亿元。
况且，职工基本医保来自财政的补贴仅占3.47%，城乡居民医保中来自财政虽占82.09%，但中央财政负担了43.2%，而中央财政对中西部地区的投入更是占到80%以上。
从上述巨额基金结余和财力投入结构，以及西部地区也有医保城乡统筹与地市级统筹的成功实践，表明再以财力不足作为影响制度整合和统筹层次提升的理由并无依据。
我认为，关键还是没有统一的管理部门，无法采取步调统一的行动，从而是体制性或人为因素而非财力因素在阻滞。
吴明：有些地方具备了条件，可以先行一步，比如广东东莞，已将三项制度合一。它的人口结构年轻，职工、城镇居民、农村居民等人群之间收入差距小，城乡之间几乎没有区别，当地居民收入水平相对较高，政府财力状况好，因此可以先行一步。
当然，医保由不同的部门管理不仅增加了管理成本，也会影响到各项医保制度的统筹发展。但地区之间、城乡之间和不同人群之间的收入差异是影响制度整合中的主要因素。
三问 整合之后谁来管？
记者：三种医保制度归属不同部门管理，如果制度合一，哪个部门负责管理更加合适？有人提出应有一个高于部门的改革协调机构才能推动整合。您怎么看？
郑功成：在卫生部门未与公立医院真正脱钩的条件下，归口人社部门统一管理全民医保应当是合适的选择。人社部门不仅具有长期管理医疗社会保险的机构、人员、经验积累与信息系统，而且和医疗方没有直接利害关系。
卫生部门则宜切实负责公共卫生发展和推动公立医院改革，并构建布局合理、方便就医的医疗系统，同时参与全民医保的监督。
只有这样，才能消除部门利益，统一经办机制，并实现医保制度整合与医卫、医药等配套改革同步发展。
为此，确实需要有一个超越主管部门之上的权威协调机制，如赋予国务院医改办做好医改及其实践路径顶层设计的更大权责，在当前具有必要性。
吴明：整合后的制度由哪个部门管理，应该由中央政府来决定。
从目前来看，卫生与人社管理各有优劣势。如果卫生部门管医保，属于“一手托两家”，需要同时考虑参保人和医院的利益，可以更有效的使用好医保资金。人社部门的优势是能够更好地发挥监督作用。
记者：医保制度的整合是可以单兵突进，还是必须多种改革联动进行？
郑功成：医保不可能孤军突进，而是需要医疗卫生、医药体制改革紧密配合，这是以往实践证明了的基本结论。
因此，必须通过公立医院的改革来切断医药之间的利益链条，实现管办分离、医药分离并确保其公益性，同时扶持社会或民营医疗机构发展，使之在相互竞争中不断提升服务质量。同时，公共卫生充当着全民医保的基础，医药系统肩负着药物供应的使命，它们都直接影响着全民医保的实践效果，从而必须同步推进改革。
此外，医保信息化建设也是一项基础性工程，必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况，在统一经办的同时推进统一的医保信息化建设，这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。
吴明：医保支付方式改革是公立医院改革最核心的改革环节之一，它能够有效的激励和约束医疗服务提供者，并推动医疗服务体系的改革。
应统筹、协调地推进医疗服务体系和医疗保障体系的改革。医保支付制度改革要与临床路径、医疗质量监控和医生的收入分配制度改革同步推进，这样可以鼓励医生提供优质、合理的服务。在规范医务人员行为的同时，也充分调动了他们提供服务的积极性。
